BULLETIN D'ADHESION

Nom du club : Numéro FFCO :

n° de licence

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NOM Prénom

Sexe	Date de naissance (jj/mm/aaaa)

Nationalité

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Code postal Ville

Profession

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Courriel Travail Domicile

Type de licence

Catégorie correspondante

Je pratique la CO

Certificat médical

- Nouvelle licence

.date de délivrance du certificat médical conforme de moins d’1 an (jj/mm/aaaa)

- Renouvellement de licence

.si le questionnaire QSSPORT n’est pas renseigné ou qu’il comporte une réponse positive à l’une des rubriques : date de délivrance du certificat médical conforme de moins d’1 an (jj/mm/aaaa)

.si le questionnaire QSSPORT renseigné comporte une réponse négative à chacune des rubriques :

date de délivrance du certificat médical conforme de moins de 3 ans (jj/mm/aaaa)

et date de remise de l’attestation (jj/mm/aaaa)

Articles L. 231-2 à L. 231-2-3 et aux articles D. 231-1-1 à D. 231-1-5 du code du Sport

L’obtention de la licence

L'obtention d'une licence d'une fédération sportive est subordonnée à la présentation d'un certificat médical datant de moins d'un an et permettant d'établir l'absence de contre-indication à la pratique du sport ou, le cas échéant, de la discipline concernée. Lorsque la licence sollicitée permet la participation aux compétitions organisées par une fédération sportive, le certificat médical atteste l'absence de contre-indication à la pratique du sport ou de la discipline concernée en compétition.

Le renouvellement de la licence

Le renouvellement d’une licence s’entend comme la délivrance d’une nouvelle licence, sans discontinuité dans le temps avec la précédente, au sein de la même fédération. Fréquence de présentation d’un certificat médical tous les 3 ans pour les licences « compétition » et les licences qui n’ouvrent pas droit à la participation aux compétitions sportives. La présentation d’un certificat médical d’absence de contre-indication est exigée tous les trois ans, c’est-à-dire lors d’un renouvellement de licence sur trois.

Le questionnaire de santé

Lorsqu’un certificat médical n’est pas exigé pour le renouvellement de la licence, le sportif, ou son représentant légal (pour les mineurs) renseigne le questionnaire de santé intitulé « QSSPORT» Cerfa n°15699*01

Le QSSPORT ne doit pas être remis à la fédération lors de la demande de renouvellement de la licence. Le sportif ou son représentant légal, doit toutefois attester auprès de la fédération avoir répondu par la négative à chacune des rubriques du QSSPORT (attestation). A défaut, il est tenu de produire un nouveau certificat médical attestant de l’absence de contre-indication pour obtenir le renouvellement de la licence.

Assurances (loi du 16 juillet 1984, art 37, 38, 38-1 et suivants, modifiés par la loi du 6 juillet 2000)

La FFCO, par l’intermédiaire de son assureur, propose aux licenciés une assurance individuelle accident de base couvrant les dommages corporels auxquels peut les exposer la pratique de la course d'orientation. Une option complémentaire IA Sport+ qui se substitue à la garantie de base et vous permettra de bénéficier de capitaux plus élevés et de prestations supplémentaires peut être souscrite : la notice individuelle et le bulletin de souscription sont disponibles en ligne sur le site de la FFCO.

qui se substituera, en cas d'accident corporel, à la garantie de base incluse dans la licence et j'adresse parallèlement directement à la MAIF le bulletin de souscription accompagné du règlement correspondant pour la saison en cours, libellé au nom de la MAIF. J'ai bien noté que la garantie IA Sport+ serait acquise à compter de la date de souscription jusqu'à la fin de période de validité de ma licence.

Le soussigné refuse de souscrire à l'assurance complémentaire IA Sport+ proposée et reconnaît avoir été informé des risques encourus lors de la pratique de la course d'orientation pouvant porter atteinte à son intégrité physique. Le soussigné déclare expressément avoir pris connaissance des dispositions relatives à l'assurance exposées ci-dessus et des garanties optionnelles.

Loi « informatique et libertés »

Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association ainsi qu’au secrétariat de la Fédération. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communications des informations vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de l’association. Vos coordonnées, en particulier votre adresse internet, pourront être cédées à des partenaires de la Fédération Française de Course d’Orientation et à eux seuls.

Droit à l’image

La FFCO se réserve le droit d’utiliser votre image (photo libre de droit) en tant que coureur et ou spectateur, dans le cadre de la promotion et de la pratique de la course d’orientation, sauf demande exprès de votre part par mail (joignez votre photo en pièce jointe) au secrétariat fédéral (contact@ffcorientation@.fr).

Date et signature du licencié (date à reporter lors de l'achat)	Enregistré par [nom, date et signature]

(des parents ou représentant légal si le licencié est mineur)

TOUT TITULAIRE D’UNE LICENCE FEDERALE S’ENGAGE A RESPECTER LES STATUTS ET REGLEMENTS DE LA FEDERATION FRANÇAISE DE COURSE D’ORIENTATION